Мочниот меур е вообичаено заштитен од повреди поради тоа што е сместен во карлицата, која е коскена. Повеќето повреди се како резултат на нагло забавување при сообраќајки, но може да бидат резултат и на тап удар, повреди или падови од височина. Дисрупцијата на коскените делови на карлицата има тенденција да ја раскине бешиката на местото на нејзините фасцијални припои, додека коскените фрагменти можат директно да ја пробијат бешиката.
Лацерација на мочниот меур може да се случи при разни пенетрирачки повреди, при разни јатрогени хируршки компликации или спонтано кај пациенти со нарушен сензориум, како оние што се интоксицирани или со некоја невропатска болест. Повреди на бешиката предизвикани од тапи удари се ретко изолирани повреди. 80-94% од ваквите повреди се всушност придружени со други трауматски повреди на околните структури. Морталитетот при ваквите трауми најчесто се должи на повредите од невролошко потекло. Најчести повреди што ги следат повредите на мочниот меур се фрактурите на карлица 83-95%. А обратно, при фрактура на карлица само во 5-10% од случаите има и руптура на мочниот меур. Понекогаш со само посилен притисок на преполн мочен меур може да настане пукање, руптура на мочниот меур без притоа да има фрактура на карлицата.
Пенетрантните повреди на мочниот меур се, исто така, често проследени со повреди од невролошко потекло. Руптуртите на мочниот меур се многу често од јатрогено потекло. Во тоа предводат отворените операции од гинеколошка причина.
Дијагноза
Контузија на мочниот меур поради повреди на мукозата и мускуларниот слој, а без да има прекин на континуитетот на ѕидот на мочниот меур, најчесто не се ни пријавуваат на лекар уролог. Екстраперитонеалните повреди на мочниот меур најчесто се предизвикани од фрактура на карлица. Интраперитонеалните повреди можат да бидат предизвикани од фрактура на карлицата, но многу почесто предизвикувачот е пенетрантна траума или повреди на пукање на покривот на бешиката поради нагло покачување на притисокот кај преполн мочен меур.
Клинички знаци и симптоми
Руптура на мочниот меур не се случува изолирано или случајно кај нормални пациенти. Најсамосвесните пациенти пријавуваат некакви болки или сензации во долниот дел на абдоменот или неможност да се измократ уште пред да се случи руптурата на мочниот меур. Абдоминалните болки и повреди, како и повредите на карлицата, може понекогаш да ја замаскираат повредата на мочниот меур. Физикалните знаци укажуваат на осетливост супрапубично, помодрување во долниот дел на абдоменот, мускулен дефанс и ригидитет, како и намалена цревна перисталтика. Итна катетеризација се препорачува поради тоа што еден од кардиналните знаци на руптурата на мочниот меур е масивната хематурија кај 93-100%. Ако се забележи крв на меатусот или катетерот не поминува лесно, тогаш се препорачува уретрографија поради тоа што конкомитентни повреди на мочниот меур и уретра има кај 10-29% од пациентите.
Радиографски имиџинг
Имиџингот на мочниот меур треба да се спроведе врз база на претпоставка, сомнеж, физикални и клинички знаци. Особено е важно да се направи цистографија ако пациентот има и хематурија поради честите заеднички повреди на бешиката и уретрата. Релативните индикации по тапа траума на бешиката за цистографија се масивна хематурија без фрактура на карлица, микрохематурија, ама со фрактура на карлица и изолирана микрохематурија. Позитивната дијагноза во вакви случаи како микрохематурија и фрактура на карлица изолирани и по тапа траума не е чест. Но затоа при пенетрантни повреди од ко било ј тип, низ задникот, долниот дел на абдоменот или карлицата, со или без фрактура дури и кога има само микроскопска хематурија, мора да се направи цистографија поради големиот ризик за руптура на мочниот меур.
Клучни точки, клинички индикатори за траума на мочниот меур:
1.Супрапубична болка или осетливост.
2.Слободна течност интраперитонеално откриена на КТ или ЕХО
3.Неможност да се измокри
4.Коагулуми во урината
5.Знаци за траума на перинеумот или гениталиите
6.Немање реакција на пациентот или има нарушен сензориум
7.Претходна болест на бешиката или претходна операција
8.Абдоминална дистензија или илеус.
Ретроградната или стрес цистографија е 100 % точна во поставувањето на дијагнозата на руптура на мочен меур особено ако е правилно изведена. Мочниот меур треба да се исполни со контрастен раствор до ниво на дискомфор кај пациентот што инаку е буден и свесен. Тоа обично е околу 350 мл. Потоа се прават три снимки: една пред исполнувањето, една по максимално исполнет мочен меур и тоа во а-п правец и една при празнењето на мочниот меур, поради тоа што само при празнењето на бешиката може да се види екстравазација на задниот ѕид на мочниот меур. Сигнификантна дистензија на мочниот меур е потребна за да се видат мали руптури на мочниот меур. Лажно негативни резултати се можни ако не се дополни бешиката убаво, т.е. само со 250 мл. Иако хематуријата и механизмот на настанувањето на повредата може да бараат и дополнителни испитувања на горниот уринарен тракт, сепак, здружени повреди на долен и горен уринарен тракт се многу ретки. Густи како пламени јазици колекции на контраст се карактеристични за екстравазација при екстраперитонеална руптура. Зависи од интегритетот на фасцијата, но контрастот може да се рашири и надвор од карлицата, на пример, до бедрото, пенисот, скротумот и слично. Количината на екстравазација не е секогаш пропорционална со повредата на бешиката. За интраперитонеалните руптури се карактеристични оцртувањата на цревните виуги со контрасно средство.
Со оглед на тоа што сега КТ цистографијата е речиси секаде достапна, таа се користи многу повеќе отколку обичната цистографија. Квалитетот на КТ цистографијата е добар во дијагнозата за руптури на мочниот меур сѐ додека контрасното средство соодветно биде разредено 2% до 4% (6:1 во физиолошки) во количина 350-400 мл поради тоа што контрасното средство е толку густо што ќе ја компромитира КТ-снимката. Снимка при празнење на мочниот меур тука не е потребна поради тоа што ретровезикалниот простор и онака одлично се прикажува. Клемување на катетерот со цел антеградно исполнување на бешиката не се препорачува во вакви случаи. Исто така, обична КТ-снимка на карлица иако може да биде битна при вакви повреди, сепак за самата руптура на мочниот меур нема голема дијагностичка вредност.
Третман
Вообичаениот третман кај некомплицирани екстраперитонеални руптури на мочниот меур (бешика), кога сите услови би биле идеални, е конзервативен третман со катетеризација. Голем фолиев катетер Ch 22 се инсталира во бешиката за да може да се дренира и се чува 14 дена. Пред вадењето на катетерот се препорачува контролна КТ цистографија. Антибиотска терапија од повредата, па сѐ до 3 дена по вадењето на катетерот се препорачува. Повеќе автори сметаат дека компликациите како фистули и апсцеси при оперативен третман се многу поретки отколку при конзервативен третман (5% наспроти 12% ). Затоа се препорачува при тапи трауматски и екстраперитонеални лезии на мочниот меур да се преземе итна отворена хируршка интервенција со цел да се спречат компликациите како фистули и апсцеси. Ако веќе се прави експлоративна лапаротомија, тогаш корисно е истовремено да се поправи и екстраперитонеалната руптура на мочниот меур. Во таков случај се отвора предниот ѕид на мочниот меур и руптурата се шие однатре со еднослоен продолжен апсорптивен шав. Перивезикалниот карличен хематом не треба да се чепка. Ако има потреба од поставување внатрешна фиксација при фрактури на карлица, и истите се веќе поставени, тогаш треба да се среди и повредата на мочниот меур без разлика колку е мала или каде точно предизвикува течење на урина, поради тоа што урината што ќе тече ќе предизвика оштетување на фиксацијата на карлицата преку инфекции.
Клучни точки: Индикации за итно оперативно решавање на руптура на мочниот меур
1.Интраперитонеална руптура од надворешна траума
2.Пенетрантна или јатрогена повреда од невролошко потекло
3.Неадекватно празнење на урината поради коагулуми
4.Повреда на вратот на бешиката
5.Ректална или вагинална повреда
6.Отворена фрактура на карлица
7.Фрактура на карлицата која бара отворена редукција и внатрешна фиксација
8.Селектирани стабилни пациенти на кои се врши експлоративна лапаратомија поради други причини.
9.Коскени фрагменти кои се проектираат во мочниот меур.
Сите пенетрантни или интраперитонеални трауми кои се резултат на надворешна траума треба да се предмет на итна хируршка интервенција. Овие повреди се обично поголеми отколку што изгледаат на цистографија и не зараснуваат спонтано, а континуираното течење на урина ќе предизвика хемиски перитонитис. Кога повредите на бешиката се експлорираат, треба секогаш да се проверат орифициумите дали имаат спонтана и нормална микција. Тоа може да се направи со интравенска администрација со индиго кармин или метиленско сино, или пак со ретроградна инсталација на уретерален катетер да се провери уретерната проодност. Која било повреда на орифициумите или на интрамуралниот дел на уретерот налага да се постави уретерен стент или да се реимплантира уретерот во мочниот меур. Перивезикално се поставува дрен. Кај пациенти кај кои има руптура на перитонеумот се дава антибиотик во периоперативниот период од 3 дена. По операцијата, 7-10 дена, се прави контролна цистографија. Неколку студии покажуваат дека супрапубичната цистостона нема предност пред обичниот уретрален катетер. Кога има паралелно и повреди на ректум или вагина, треба да се внимава ѕидовите на овие органи да бидат одделени, да не се поклопуваат сутурните линии и да се направи напор да се постави колку што може повеќе здраво околно ткиво меѓу ѕидовите на репарираните органи. Фибрински раствор инјектиран над ѕидот на бешиката може да се покаже корисен во ситуации кога нема друго здраво ткиво кое би се поставило меѓу ѕидовите на органите.
Резултати и компликации
Брзата дијагноза и соодветната брза интервенција резултираат со одлични резултати и многу малку морбидитет. Сериозните компликации произлегуваат од грешно дијагностицирање, задоцнета интервенција или многу тешки, разрушувачки трауми на карлицата. Непрепознаени трауми на бешиката може да се манифестираат со ацидоза, азотемија, треска и сепса, олигурија, перитонитис, илеус, уринарен асцитес или респираторни проблеми. Непрепознаени трауми на вагина или ректум задно со руптури на бешика може да резултираат со инконтиненција, фистули или многу тешка задоцнета реконструктивна операција. Тешки фрактури на карлица може да резултираат со реверзибилна или трајна невролошка повреда која се манифестира како инконтиненција или други тешкотии при мокрењето и покрај соодветната реконструкција на мочниот меур.
Автор: специјалист уролог д-р Африм Салиу
ОБ „Ферид Мурад“ - Гостивар