Уринарната инконтиненција е мошне честа состојба, која зафаќа приближно 303 милиони жени и 121 милион мажи во светот во текот на нивниот живот.(1) Според најновите епидемиолошки податоци, вкупната преваленца кај жените постари од 20 години изнесува 17% додека кај жените постари од 60 години 38%.(2) И покрај оваа голема преваленца, инконтиненцијата сеуште останува недоволно дијагностицирана и лекувана состојба. Проценките сугерираат дека само 25% од лицата со инконтиненција бараат или добиваат третман. Уринарната инконтиненција е мошне значајна состојба бидејќи влијае врз квалитетот на животот и целокупното здравје на пациентите. Нелекуваната инконтиненција е поврзана со намален квалитет на живот, намалена продуктивност во работата, поголеми стапки на депресија и социјална изолација како и повисоки стапки на хоспитализација и уринарна инфекција (3). Како што може да се види од илустрираните резултати на слика 1, преваленцата на уринарната инконтиненција е приближно три пати почеста кај жените отколку кај мажите во сите испитани возрасни групи. (4-5)

Постојат неколку видови на уринарна инконтиненција :а) стрес уринарна инконтиненција; б) ургентна инконтиненција; в) мешана уринарна инконтиненција; г) преливна (Overflow) инконтиненција; д) ноќна енуреза; ѓ) рефлексна инконтиненција и е) функционална инконтиненција. Преваленцата на различните типови на уринарна инконтиненција кај мажите и жените е прикажана на (Слика 2). Притоа за разлика од мажите најчести форми на уринарна инконтиненција кај жените се:

1.Стрес уринарната инконтиненција –каја се манифестира со недодржување на урината при изненадно зголемување на интраабдоминалниот притисок како при напор, кашлање, кивање или качување по скали.

2.Ургентната инконтиненција- која се дефинира како нагон на неодолива потреба за мокрење која е тешко да се одложи и претставува дел од поголем комплекс на симптоми познат како синдром на прекумерно активен мочен меур (СПАМ).

3.Мешаниот тип на инконтиненција е комбинација од овие две состојби.

Синдромот на прекумерно активен мочен меур (СПАМ) е дефиниран како „нагон за ненадејна, неодложна потреба за мокрење со или без ургентна инконтиненција обично проследена со зачестено дневно и ноќно мокрење во отсуство на инфекција на уринарниот тракт (УТИ) или друга очигледна патологија “. Ова е состојба со која се повеќе се среќаваме во нашата секојдневна пракса . Најчести симптоми на (СПАМ ) се често мокрење кое е поврзано со зголемена фреквенција на дневно и ноќно мокрење и опфаќа повеќе од осум мокрења за 24 часа или 2 или повеќе посет на тоалет за време на спиење, ургентно мокрење што претставува изненадна силна желба за мокрење која е тешко да се одложи и ургентната инконтиненција што претставува ненадејно неволево губење на урина. Овие симптоми сугерираат на прекумерна активност на мочниот меур , но може да резултираат од задржување на урина и други форми на дисфункција на мочниот меур и уретрата.(6)

Етиологија на СПАМ

Причините за хиперактивноста на мочниот меур не се добро дефинирани, но се смета дека има повеќе фактори кој допринесуваат за оваа состојба. Долниот уринарен тракт има две главни функции: складирање и елиминација на урината. Систем на невротрансмитери преку автономни и соматски патишта ја контролира рамнотежата помеѓу овие две функции. Прекумерната активност на мочниот меур дефинирана како појава на неволни контракции на мускулот на мочниот меур што може да бидат спонтани или испровоцирани, доведуваат до хиперактивност на мочниот меур, со или без инконтиненција. Причините што доведуваат до симптоми на итност и зачестено мокрење со или без инконтиненција можат да бидат идиопатски, без препознатлива етиологија. Сепак, различни невролошки, уринарни анатомски абнормалности на долниот уринарен тракт и други нарушувања можат да предизвикаат и / или да ја влошат прекумерна активност на мускулот на мочниот меур.(7)(Слика 3)

Квалитет на живот на пациенти со СПАМ

Синдромот на прекумерно активен мочен меур (СПАМ), значително влијае на животот на милиони луѓе. Симптомите поврзани со СПАМ можат да доведат до ограничување на социјалните активности поради избегнување на друшво и избегнување на патувања поради недостапност на тоалети, потоа психолошки ограничувања вклучително депресија, чуство на вина, страв, недостаток од самодоверба и професионални ограничувања како отсуство од работа, смалена продуктивност и прерано пензионирање. Исто така можат значително да влијаат на домашните, физичките и сексуалните аспекти на оние кои страдаат од него. За жал, многу од нив не сакаат отворено да разговараат за нивната состојба со членовите на семејството или да побараат медицинска помош.(8)

Фактори на ризик

Постојат повеќе фактори на ризик за синдромот на прекумерно активен мочен меур како: a)постара возраст; б) жени мултипари или со тешки породувања; в) жени во менопауза или со хормонални промени; г) шекерна болест; д) прекумерна телесна тежина; ѓ) опструктивни болести на респираторниот систем; е) покачен крвен притисок; ж) хронична бубрежна инсуфициенција; з) воспаление на мочниот меур; ѕ) нарушувања на централниот и периферниот нервен систем; и) бременост; ј) зголемена простата. Исто така, мажите кои биле подложени на операција на простата може да имаат поголем ризик за СПАМ како резултат на оштетување на нервната контрола на мускулите на мочниот меур или карлицата или директна механичка траума на карличното дно (9)

Дијагноза

Синдромот на прекумерно активен мочен меур (СПАМ) е честа состојба, а проценката на пациентот треба да започне со проценка на степенот на влијание на оваа состојба на неговиот секојдневен живот. Притоа за проценка и евалуација на квалитетот на животот се употребуваат стандардизирани прашалници. Покрај тоа, темелната анамнеза за историјата на болеста, присуството на чести инфекции на уринарниот тракт ,неврогени и хируршки болести како и целосниот преглед на медикаментозната терапија се од клучно значење за разбирањето на индивидуалното искуство на пациентот со СПАМ .

Физикалниот преглед може да ги разјасни основните медицински состојби кои придонесуваат до појава и развој на симптомите. Испитувањето треба да вклучува општ физикален преглед, со посебно внимание на невролошкиот преглед и прегледот на карличното дно. Сегментите на 'рбетниот мозок од S2 до S4 каде е сместен моторниот центар за мокрење исто така треба соодветно да се проценат. Со прегледот на карличното дно треба да се процени дали има знаци на атрофија, пролапс на карличните органи, проценка на мускулната сила на карличното дно и какви било анатомски абнормалности, вклучително и дивертикулум на уретрата.

Лабораториското тестирање вклучува анализа на седимент на урина, уринокултура и евентуално цитологија на урината доколку иритативните симптоми на мочниот меур и значителна микрохематурија се присутни при анализа на урината. Уринарните инфекции и хроничните иритирачки состојби на мочниот меур може да се презентираат како СПАМ. Мерењето на резидуална урина при ултрасонографскиот преглед може да помогне да се исклучи преливна инконтиненцијата кај мажите.

Уродинамските испитувања може да бидат индицирани за понатамошно испитување на прекумерно активниот мочен меур кај пациенти со рефракторни симптоми, претходна карлична реконструктивна хирургија вклучувајќи операции против инконтиненција, невролошки заболувања или дисфункција на мокрењето. Уродинамските тестирања започнуваат со урофлометрија,за да се измери времето на празнење на мочниот меур и степенот на проток, проследено со цистометрија за проценка на функцијата на мочниот меур за складирање на мокрачата со цел да се дијагностицира прекумерната активност на мускулот на мочниот меур. Кај жените каде се сомневаме за невролошка причина за СПАМ, електромиографија (ЕМГ) може да биде кориснa за проценка на активноста на надворешните пругасти мускули на сфинктерот на уретрата. Со ЕМГ може да се процени дали пациентот покажува координација помеѓу надворешниот сфинктер кој треба да се релаксира кога мускулот на мочниот меур се контрахира или покажува дисинергична активност, што укажува на одредени невролошки пореметувања.

Уретроцистоскопијата е индицирана за визуелна евалуација на уретрата и мочниот меур со кој се исклучуваат анатомски промени и дефекти во полнењето.

За разлика од претходните иследувања цистографијата ,КТ и МР урографијата се прават во исклучителни случаеви.(10)

Третман

Третманот на СПАМ и уринарната инконтиненција вклучува промена на животниот стил, физикална терапија, лекови или хируршка интервенција. Препораките за третман се разликуваат според видот на уринарната инконтиненција. Сепак третманот на различните видови се фокусира првенствено на подобрување на квалитетот на животот на пациентите . Така, модалитетите на лекување треба да бидат избрани врз основа на препораките на лекарот но и желбата на пациентот.

Промената на животниот стил и диететските мерки вклучуваат намалување на внес на алкохол и кофеин кој го иритираат мочниот меур, намале на употреба на лекови-антихипертензиви, диуретици, седативи и антидепресиви, намалување на телесната тежина, намален внес на течности пред спиење, намалување на тешка физичка активност и тренинг на мочниот меур кој вклучува планирано мокрење на секој 2-3 часа.(11)

Фиzикалната терапија се однесува на редовно практикување на Кегелови вежби кој ги контрахираат пубококцигеалните и паравагиналните мускули наместо стомачните и електростимулација која се изведува во високоспецијализирани центри сo вградување на т.н “pacemaker” Медикаментозната терапија опфаќа третман со антихолинергични лекови кој се најпосакувани фармацевтски агенси и прва линија за третман на ургентна инконтиненција и СПАМ.

Антимускаринските препарати селективно ги блокираат мускаринските рецептори М2 и М3 во мочниот меур , а со тоа ја намалуваат неговата прекумерна активност и го зголемуваат капацитетот на мочниот меур со што се намалува чуството на ургентност. Најчесто употребуваните антихолинергични лековите се наведени во Табела 1. Антихолинергичните лекови пациентите треба да ги користат 4-8 недели за точно утврдување на придобивките од терапијата. За жал, при употреба на овие лекови можат да се појават и несакани ефекти како што се тахикардија, палпитации, гадење, запек, заматеност на видот, конфузијата, сува уста и задржување на урина, Притоа најчесто ординирани антихолинергични лекови се оние со долго дејство, како што се фезотеродин, оксибутинин, толтеродин, троспиум, дарифенацин и солифенацин, за да се ограничат несаканите ефекти. Пациентите со глауком и гастроинтестинална опструкција не треба да ги користат овие лекови.(12)

Бета-адренергичните агонист, како што е мирабегрон, кој делува на бета-3 адренергичните рецептори од мускуллот на мочниот меур за негова релаксација, исто така е опција за фармаколошки третман. Кога се користи мирабегрон, пациентите може да очекуваат 1 до 2 епизоди на инконтиненција на ден помалку во однос на нивниот број без терапија..48 Најчесто пријавени несакани ефекти од употребата на мирабегрон се гадење, дијареја, вртоглавица, главоболка и зголемена крв притисок.(13)

Целта на хирушкото лекување во решавањето на уринарната инконтиненција е е реституција на нормалната позиција на подрѓка на везикоуретралниот сегмент и се користои пред се кај стрес уринарната инконтиненција.(14)

Целта на сите овие методи е да се намали иритабилноста на мочниот меур со релаксација на мускулот или зајакнување на свинктерите и мускулите на урогениталната дијафрагма,

РЕФЕРЕНЦИ

1. Tennstedt SL, Link CL, Steers WD, McKinlay JB. Prevalence of and risk factors for urine leakage in a racially and ethnically diverse population of adults: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Am J Epidemiol. 2008;167(4):390-399.
2. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in US women. Obstet Gynecol. 2014;123(1):141-148.
3. Lin KY, Siu KC, Lin KH. Impact of lower urinary tract symptoms on work productivity in female workers: a systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2018;37(8):2323–34.
4. Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L, Areskoug B. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 1993;149:1459–62 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]
5. Malmsten UG, Molander U, Peeker R, et al. Urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms: a longitudinal population-based survey in men aged 45-103 years. Eur Urol 2010;58:149–56 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]
6. Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The prevalence and impact of overactive bladder in the US: results from the NOBLE program. Neurourol Urodyn 2001; 20:406–8
7. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics 2002;21:167–78.
8. Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S580-90. PMID: 11183901.
9. Chae J, Yoo EH, Jeong Y, Pyeon S, Kim D. Risk factors and factors affecting the severity of overactive bladder symptoms in Korean women who use public health centers. Obstet Gynecol Sci. 2018 May;61(3):404-412. doi: 10.5468/ogs.2018.61.3.404. Epub 2018 May 8. PMID: 29780784; PMCID: PMC5956125.
10. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 16;3:17097]. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17042. Published 2017 Jul 6. doi:10.1038/nrdp.2017.42
11. Imamura M, Williams K, Wells M, et al. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD003505
12. DeMaagd G. Urinary incontinence: treatment update with a focus on pharmacological management. US Pharm 2007;32(6):34–44.
13. Mirabegron (Myrbetriq) for overactive bladder. Med Lett Drugs Ther 2013; 55(1409):13–5.
14. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, et al. Female stress urinary incontinence update panel of the American Urological Association Education and Research, Inc. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 2010;183(5):1906–14